Question

Um beneficiário, menor de idade, admitido no plano de saúde há 42 dias, estava no serviço de pronto atendimento da operadora, com quadro de dificuldade respiratória há 3 dias, febre alta, tosse e chiado no peito. Ele apresentava resultado positivo para pesquisa rápida do vírus sincicial respiratório (VSR) e saturação de oxigênio de 88%, com necessidade de oxigênio. Com base nessa situação hipotética e considerando que o Conselho de Saúde Suplementar, por meio da CONSU nº 13/1998, disciplinou a cobertura de urgência e emergência, assinale a opção que apresenta a decisão adequada a ser tomada pela auditoria médica na regulação.

Accepted Answer

B) A cobertura de urgência e emergência deve ser analisada conforme o marco regulatório aplicável, com especial atenção aos prazos de carência, lembrando que, para casos de urgência, a carência é de 24h, em caso de segmentação contratada e de risco assistencial.

Answer

A) Urgência e emergência podem ser, sempre, submetidas previamente à junta médica, antes de qualquer atendimento.

Answer

C) Os eventos de urgência e emergência não possuem relação com contratos de planos privados de assistência à saúde.

Answer

D) A cobertura depende exclusivamente de avaliação financeira posterior, sem análise clínica.

Answer

E) A operadora pode negar qualquer atendimento de urgência se houver divergência administrativa sobre reembolso.

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