Question

Um beneficiário de plano privado de assistência à saúde, contratado após a Lei nº 9.656/1998, solicitou procedimento cirúrgico eletivo com uso de OPME. O procedimento está previsto no rol da ANS e no contrato, mas há divergência técnico‑assistencial entre o profissional assistente e o profissional da operadora quanto à adequação da indicação clínica e às características do material solicitado. Foi solicitada, inicialmente, uma segunda opinião especializada, que teve parecer favorável à operadora de saúde do beneficiário, a qual estava com a pretensão de instaurar uma junta médica. Com base nessa situação hipotética e considerando a RN ANS nº 424/2017, assinale a opção correta.

Accepted Answer

C) A junta médica poderá ser instaurada para dirimir a divergência técnico‑assistencial, devendo envolver o profissional assistente, o profissional da operadora e um desempatador, cuja opinião técnica decidirá a divergência. Assim, a modalidade presencial ou a distância dependerá da necessidade de presença do beneficiário e da condução técnica aplicável.

Answer

A) A junta médica deve ser, obrigatoriamente presencial, pois envolve procedimento cirúrgico com OPME, e a decisão final caberá ao profissional assistente, por ser quem acompanha clinicamente o beneficiário.

Answer

B) A junta médica não é admitida quando houver divergência sobre OPME, ainda que o procedimento esteja previsto no rol e no contrato, pois a RN nº 424/2017 restringe a junta a procedimentos sem materiais especiais.

Answer

D) A operadora poderá instaurar uma junta médica mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol nem no contrato, desde que exista indicação clínica fundamentada pelo profissional assistente.

Answer

E) A instauração da junta médica suspenderá automaticamente, e por tempo indeterminado, os prazos de garantia de atendimento até que a operadora conclua a sua análise administrativa.

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