Question

Paciente de 29 anos de idade, com diagnóstico prévio de doença de Crohn ileocolônica em uso de azatioprina, apresenta há 3 semanas dor perianal pulsátil, febre baixa intermitente e saída de secreção purulenta por orifício externo localizado a 3 cm da margem anal, na posição lateral direita. Ao exame, identifica-se trajeto fistuloso complexo, com suspeita de envolvimento transesfincteriano alto ao toque retal, sem plenitude sugestiva de coleção não drenada no momento. Diante de fístula perianal complexa em paciente com doença de Crohn, qual a conduta mais adequada para o manejo cirúrgico inicial, considerando os princípios de preservação esfincteriana e controle da doença de base?

Accepted Answer

B) Mapear adequadamente a doença perianal, preferencialmente com ressonância magnética pélvica e/ou exame sob anestesia conforme o contexto clínico, drenar eventuais coleções e colocar seton frouxo no trajeto fistuloso complexo, associado à otimização do tratamento da doença de Crohn, incluindo terapia avançada quando indicada, preservando o aparelho esfincteriano.

Answer

A) Realizar fistulotomia completa em tempo único, já que a exposição total do trajeto proporciona cicatrização mais rápida e reduz a necessidade de procedimentos subsequentes, independentemente da altura do trajeto.

Answer

C) Indicar retalho de avanço endorretal como primeira conduta, mesmo na vigência de sepse perianal ativa, pois esse procedimento apresenta as maiores taxas de sucesso em fístulas associadas à doença de Crohn.

Answer

D) Optar por proctocolectomia total com ileostomia definitiva de imediato, considerando que a presença de fístula perianal complexa em doença de Crohn é indicação formal de exérese do reto independentemente da resposta ao tratamento clínico.

Answer

E) Prescrever apenas antibioticoterapia sistêmica prolongada sem drenagem cirúrgica, pois a manipulação local do trajeto fistuloso em pacientes com Crohn ativo aumenta o risco de fistulização adicional.

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