Question

Confidencial até o momento da aplicação. 13 PMSO2601/004-Méd-I-NeurologistaAdulto

Mulher de 68 anos, hipertensa e portadora de fibrilação atrial crônica em uso irregular de rivaroxabana, é trazida ao pronto-socorro por familiares com hemiparesia esquerda, disartria e negligência visuoespacial à esquerda de início súbito há 2 horas e 30 minutos. Último uso de rivaroxabana há mais de 48 horas. Ao exame: pressão arterial 185 × 100 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm irregular, Glasgow 14 (O4V4M6), NIHSS 16. A tomografia de crânio sem contraste descarta hemorragia e mostra ASPECTS de 8. A angiotomografia revela oclusão da artéria cerebral média direita no segmento M1. Glicemia capilar: 145 mg/dL. INR: 1,1. Sobre o manejo agudo desse caso, assinale a alternativa correta.

Accepted Answer

A) A trombólise intravenosa com alteplase está contraindicada pelo uso de anticoagulante oral direto; deve-se encaminhar imediatamente para trombectomia mecânica, que apresenta janela terapêutica de até 24 horas em todos os pacientes com oclusão de grande vaso, independentemente de critérios de neuroimagem.

Answer

B) A pressão arterial deve ser reduzida para níveis inferiores a 140 × 90 mmHg antes de qualquer intervenção de reperfusão; somente após controle pressórico sustentado por 60 minutos, deve-se considerar a trombólise intravenosa.

Answer

C) A trombólise intravenosa com alteplase pode ser considerada após verificação de que o nível do anticoagulante direto não está em faixa terapêutica, e a trombectomia mecânica está indicada em caso de oclusão de grande vaso em território anterior, com NIHSS ≥ 6 e ASPECTS ≥ 6, dentro da janela de até 6 horas.

Answer

D) A trombectomia mecânica é o tratamento de escolha isolado nesse caso; a trombólise intravenosa prévia reduz a taxa de recanalização pela trombectomia e aumenta o risco de hemorragia sintomática, devendo ser evitada quando a trombectomia está disponível.

Answer

E) O ASPECTS de 8 indica infarto extenso já estabelecido, contraindicando tanto a trombólise intravenosa quanto a trombectomia mecânica; o manejo deve ser conservador, com antiagregação plaquetária imediata e internação em unidade de AVC.

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