Questão de Saúde

Homem, 58 anos de idade, obeso (IMC 32 kg/m²), tabagista cessado há 5 anos, em acompanhamento ambulatorial em serviço de cardiologia por hipertensão arterial sistêmica de difícil controle há cerca de 2 anos. Refere ronco intenso, sono não reparador e sonolência diurna, sem investigação prévia formal para apneia obstrutiva do sono. Nos últimos meses, teve várias medidas casuais de pressão arterial em consultório acima de 160/90 mmHg, apesar de adesão relatada ao tratamento. Há cerca de três meses, o clínico geral havia otimizado a terapia anti-hipertensiva com ramipril 10 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. Na avaliação atual em consulta de cardiologia, apresenta pressão arterial de 180/90 mmHg em repouso, em posição sentada, aferida em duas ocasiões com intervalo de 5 minutos. Teste ergométrico e ecocardiograma transtorácico prévios não mostraram isquemia miocárdica induzível nem disfunção ventricular. Exames laboratoriais disponíveis: • Outubro/2024: creatinina 1,0 mg/dL; ureia 36 mg/dL; potássio 4,2 mEq/L; colesterol total 190 mg/ dL; LDL-colesterol 138 mg/dL. • Janeiro/2025 (três meses após início de ramipril 10 mg/dia): creatinina 2,9 mg/dL; ureia 65 mg/dL; potássio 5,1 mEq/L; colesterol total 204 mg/dL; LDL-colesterol 145 mg/dL. Após suspensão temporária do inibidor da ECA e investigação com ultrassonografia de rins e vias urinárias com doppler, não foi evidenciada estenose de artérias renais significativa. Com ajuste da hidratação, a creatinina permanece estável em 1,1 mg/dL e o potássio em 4,3 mEq/L. O paciente mantém, entretanto, tosse seca persistente e incômoda, iniciada após o uso do IECA, sem outras causas aparentes (radiografia de tórax e ausculta pulmonar sem alterações agudas). A pressão arterial encontra-se adequadamente controlada após ajuste de doses, e decide-se substituir a classe do IECA, mantendo o mesmo alvo pressórico. Considerando boa tolerabilidade, ausência de impacto metabólico significativo e evidência de redução de eventos cardiovasculares e de mortalidade em pacientes com hipertensão arterial, indique a classe de fármacos que representa a melhor alternativa para substituir o inibidor da enzima conversora da angiotensina nesse paciente: