Questão de Saúde

Paciente D.A.O., masculino, 28 anos de idade, solteiro, engenheiro civil, em tratamento para transtorno de ansiedade com venlafaxina 150 mg 1 cps. Nega alergia a medicamentos, nega etilismo, nega tabagismo e nega consumo de outras drogas, pratica natação 3 x por semana (50 minutos por sessão). S1. Paciente refere que há 5 anos tem apresentado crises de cefaleias, sempre foi frequente, estima que nos últimos 3 meses tem passado mais de 15 dias por mês com cefaleia. A cefaleia é bilateral, em aperto, forte intensidade, atingindo o pico em poucas horas e com piora na atividade física rotineira como caminhar e subir escadas. Paciente refere que como sintoma associado sempre apresenta náuseas e fonofobia, porém nega fotofobia. Nega: calafrios, febre, mialgia, perda de peso, claudicação mandibular, sintomas neurológicos focais ou sistêmicos (nega inclusive sintomas como disfasia e positivos/negativos na visão/sensibilidade), agravação postural, precipitar por exercício/postura/tosse/relação sexual. O1. Sem papiledema, sem déficits neurológicos e algum grau de tensão muscular na cervical (sem configuração de ponto de gatilho). O complemento do registro do “A” no modelo SOAP, de acordo com a Terceira Edição da Classificação de Cefaleia do Comitê da Sociedade Internacional das Cefaleias (ICHD-3), é: