Question

Em um hospital estadual de Santa Catarina, auditorias internas identificaram aumento de incidentes relacionados ao uso de medicamentos, incluindo erros de dose, falhas de comunicação durante transferências de pacientes e subnotificação de quase erros (near miss). Verificou-se ainda a inexistência de instância formal responsável pela gestão da segurança do paciente e pela análise sistemática desses eventos. Diante da necessidade de adequação às diretrizes do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e ao disposto na RDC Anvisa nº 36/2013, qual é a medida institucional mais apropriada para estruturar a gestão de riscos relacionada ao uso de medicamentos?

Accepted Answer

C) Instituir formalmente o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), elaborar e implementar o plano de segurança do paciente, fomentar a notificação voluntária e não punitiva de incidentes (incluindo near miss), realizar análise de causa raiz e adotar protocolos e barreiras sistêmicas para o uso seguro de medicamentos.

Answer

A) Implementar treinamentos periódicos para a equipe assistencial, priorizando a capacitação individual como principal estratégia de prevenção, uma vez que os erros de medicação decorrem majoritariamente de falhas humanas.

Answer

B) Restringir a análise de incidentes apenas aos eventos adversos com dano grave confirmado, evitando a notificação de incidentes sem dano ou quase erros, com o objetivo de reduzir a carga administrativa do serviço.

Answer

D) Transferir à farmácia hospitalar a responsabilidade exclusiva pela prevenção de erros de medicação, centralizando a gestão de riscos nas etapas de aquisição e dispensação de medicamentos.

Answer

E) Substituir o plano de segurança do paciente por medidas pontuais, como dupla checagem obrigatória de todos os medicamentos, considerando essa estratégia suficiente para eliminação dos riscos assistenciais. Execução: Fundatec 04 – FARMACÊUTICO

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