Question

Durante auditoria retrospectiva de uma internação hospitalar, o auditor identifica cobrança de determinado procedimento cirúrgico e de uma OPME. O procedimento está registrado no prontuário, porém não há descrição técnica que justifique a utilização específica da OPME, tampouco o registro de sua implantação no relatório cirúrgico. O prestador contesta a glosa, alegando que o material é habitualmente utilizado naquele procedimento. Considerando os princípios da auditoria médica, assinale a alternativa correta.

Accepted Answer

D) A auditoria pode questionar tecnicamente a cobrança da OPME, pois a compatibilidade entre procedimento, indicação clínica, material utilizado e documentação do prontuário deve ser demonstrável, sendo insuficiente a mera alegação de uso habitual.

Answer

A) A cobrança deve ser integralmente aceita, pois a utilização habitual de determinado material em um procedimento é suficiente para comprovar sua indicação.

Answer

B) A ausência de documentação clínica não pode fundamentar glosa técnica, desde que o procedimento esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Answer

C) A auditoria retrospectiva não pode avaliar materiais utilizados durante internações já encerradas, sendo essa análise exclusiva da auditoria concomitante.

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