Question

Após um erro de medicação que não resultou em dano ao paciente, a direção de um hospital decidiu advertir formalmente o técnico de enfermagem envolvido, sem investigar fatores organizacionais, como falhas na prescrição eletrônica, interrupções durante o preparo do medicamento e inadequação do dimensionamento da equipe. Considerando os princípios da cultura de segurança descritos no manual da REBRAENSP (2013), essa conduta é

Accepted Answer

C) inadequada, pois privilegia a culpabilização individual em detrimento da análise sistêmica dos fatores contribuintes para o incidente.

Answer

A) adequada, pois a responsabilização individual do profissional pode contribuir para a prevenção de novos erros, mesmo sem a investigação sistemática dos fatores organizacionais.

Answer

B) parcialmente adequada, pois a investigação dos fatores sistêmicos somente é necessária quando ocorre dano grave.

Answer

D) adequada, desde que o profissional seja submetido posteriormente a treinamento.

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